Melasma: o que é e como tratar?

Quase todos os dias recebo perguntas sobre manchas, mas muitas mulheres têm melasma, uma alteração da pigmentação da pele que provoca o aparecimento de manchas escuras em zonas expostas ao sol, sobretudo no rosto. Uma vez que é uma doença que carece de acompanhamento por dermatologista, a Dra. Eugénia Matos Pires, da Clínica Derma 360 explica neste artigo o que é o melasma e quais as possíveis abordagens ao tratamento.

O que é o melasma?

O melasma é uma alteração adquirida da pigmentação que se caracteriza pelo aparecimento de manchas escuras em áreas fotoexpostas, sobretudo na face. É muito frequente, com uma incidência estimada de 40%, sobretudo em mulheres em idade fértil e com fototipo alto. Quando surge durante a gravidez designa-se de cloasma.

O melasma tem um forte impacto negativo na qualidade de vida dos doentes, tendo em conta a visibilidade das lesões. Vários estudos demonstraram diminuição da auto-estima, ansiedade e depressão nestes doentes.

Mecanismo patofisiológico do melasma

A melanina é o pigmento que confere cor à pele. É sintetizada nos melanócitos, localizados na camada basal da epiderme, sendo depois transferida para os queratinócitos através dos melanossomas. Este processo, designado de melanogénse, é complexo, dependendo da transcrição de vários genes e de múltiplas vias de sinalização. Destaca-se a enzima tirosinase que tem um papel determinante na transformação de L-Tirosina em L-DOPA e L-Dopaquinona, fundamentais na síntese de melanina. O melasma surge quando há alteração da síntese e/ou distribuição de melanina.

E quais as causas desta alteração da melanogénese?

O mecanismo exato que leva ao aparecimento do melasma continua por esclarecer. No entanto sabe-se que a etiologia do melasma é multifatorial e que resulta da interação entre fatores externos (com destaque para a exposição à radiação ultravioleta e luz visível), fatores hormonais, e alterações inflamatórias em indivíduos geneticamente suscetíveis.

A radiação ultravioleta (UV) A, UVB e a luz visível são os fatores mais importantes e mais bem estabelecidos no aparecimento de melasma.  A sua ação na melanogénese faz-se de forma direta e indireta.  De facto a radiação UV e luz visível estimulam diretamente a síntese de melanina nos melanócitos, e indiretamente ao estimular a síntese de mediadores que regulam a melanogénese por outras células existentes na pele, como os mastócitos e fibroblastos. Induzem ainda a produção de mediadores inflamatórios e fatores de stress oxidativo. De referir que a elastose solar (dano induzido pela radiação solar) está presente em cerca de 90% dos doentes com melasma.

As hormonas sexuais femininas são um fator de risco para melasma. Sabe-se que a gravidez, os métodos contracetivos hormonais e os tumores do ovário favorecem o aparecimento de melasma devido, sobretudo, ao aumento de estrogénios, que, indiretamente, favorecem a síntese de melanina.

A poluição, a radiação UV ou a privação de sono são agentes de stress oxidativo que levam à formação de espécies reativas de oxigénio, que se não forem eliminadas pelo sistema antioxidante do organismo, estimulam de uma forma indireta a melanogénese. Estas alterações têm sido demonstradas na pele de doentes com melasma.

Atualmente sabe-se que o melasma não é uma patologia limitada aos melanócitos. Vários estudos têm demonstrado que nos doentes com melasma, para além do aumento da deposição de melanina nas camadas superficiais e profundas da pele, também se observa aumento da vascularização (aumento do número, tamanho e densidade dos capilares da derme), alterações da barreira cutânea, recrutamento de mastócitos e alterações nos fibroblastos e síntese de colagénio.

Apresentação clínica do melasma

Clinicamente o melasma caracteriza-se por aparecimento de manchas acastanhadas de bordos irregulares, geralmente simétricas que envolvem sobretudo as áreas fotoexpostas, preferencialmente a face (região frontal, malar, queixo e supralabial).

O melasma tem carácter crónico e recidivante, que tendencialmente melhora nos meses de Inverno e agrava nos meses de Verão.

Tratamento do melasma

O tratamento do melasma continua a ser um desafio, por vezes com resultados inconsistentes e recidivas frequentes. Considerando as várias alterações observadas na pele com melasma (aumento da deposição de melanina, da vascularização e alteração da barreira cutânea) a sua abordagem terapêutica deve, idealmente, combinar múltiplas abordagens. A fotoproteção estrita é a base de qualquer tratamento do melasma.

Medidas gerais

A aplicação de fotoprotetor com índice de proteção SPF50+ (com filtros adequados para radiação UVB, UVA e luz visível) é mandatória. Os antioxidantes aplicados por via tópica (tais como a vitamina C ou o ácido ferúlico) e/ou em formulação oral (Polypodium leucotomos) são úteis para evitar o dano causado pela ação dos radicais livres na pele.

Tratamento tópico

Existem múltiplos agentes tópicos para o tratamento do melasma. A hidroquinona é o tratamento mais popular e é considerada o gold standard devido à sua eficácia. Outros agentes tópicos incluem: niacinamida, ácido azelaico, ácido kójico, arbutina, retinoides, dermocorticoides, ácido glicólico, ácido salicílico, ácido ascórbico ou o ácido tranexâmico, entre outros.

Estes agentes podem ser prescritos sob a forma de manipulados, isto é, podem ser combinados em diferentes concentrações, de modo a individualizar o tratamento em função das necessidades do doente e a potenciar o seu efeito terapêutico.

Tratamento sistémico

O ácido tranexâmico é um agente fibrinolítico que inibe a ativação de plasminogénio em plasmina. Tem ação importante na inibição da síntese de melanina, pois promove a inibição da atividade da tirosinase através do bloqueio da interação entre melanócitos e queratinócitos. Inibe ainda a atividade dos mastócitos e dos fatores de crescimento dos fibroblastos. Além de estar disponível para aplicação tópica, pode também pode ser usado por via oral. Considerando a sua indicação off-label e as várias contra-indicações à sua prescrição, está indicado apenas em casos muito selecionados.

Peelings

Os peelings consistem na aplicação, em consultório, de substâncias sobre a pele que promovem a renovação celular, sendo classificados em superficiais, médios ou profundos de acordo com o nível de profundidade com que atingem a pele. Os seus efeitos incluem a remodelação epidérmica, a eliminação de melanina e a reorganização da derme. Os peelings de ácido glicólico e de ácido salicílico são frequentemente usados neste contexto, podendo ser utilizadas outras substâncias, muitas vezes até combinadas.

Lasers

Lasers de pigmento

Os lasers de pulso curto, com duração de pulso entre os nano e picosegundos são os ideais para o tratamento de lesões pigmentadas. Em particular, o laser de picosegundos, ao possuir uma duração de pulso ainda mais curta, reduz o efeito fototérmico (evitando efeitos adversos) e potencia o efeito fotoacústico, destruindo seletivamente os melanossomas sem afetar as estruturas adjacentes. É por isso mais eficaz e seguro, no tratamento do melasma, incluindo em fotótipos altos. Para além disso os lasers de picosegundos também possuem uma lente fracionada que permite a concentração de picos de energias mais elevados, estimulando também a neocolagénese e contribuindo para o rejuvenescimento cutâneo.

Caso clínico da Derma 360 em que foi realizada apenas 1 sessão de laser de picosegundos + tratamento tópico

Caso clínico da Derma 360 em que foi realizada apenas 1 sessão de laser de picosegundos + tratamento tópico

Lasers fracionados ablativos e não ablativos

Os lasers fracionados ablativos (CO2 e Erbium:YAG) que têm como alvo a água dos tecidos, vaporizam os queratinócitos com maior quantidade de melanina e os melanócitos hiperfuncionantes do melasma. Além disso, geram colunas de coagulação, que estimulam a neocolagénese. Contudo, face ao seu potente efeito térmico, o risco de complicações é elevado, pelo que os doentes candidatos a este tratamento devem ser criteriosamente selecionados.

Os lasers fracionados não ablativos produzem colunas de coagulação apenas na derme, respeitando a epiderme, estando por isso associados a menos complicações, mas a sua eficácia é menor.

Laser vascular

A hipervascularização é um dos mecanismos implicados no mecanismo patofisiológico do melasma. Desta forma, o Pulsed Dye Laser (PDL), que atua seletivamente sobre a hemoglobina pode ser usado para tratar o componente vascular do melasma, sobretudo nos doentes que têm vasos visíveis.

Microagulhamento

Este método preconiza a utilização de microagulhas que perfuram e induzem dano controlado na pele. No caso do melasma, o microagulhamento promove a eliminação transepidérmica de melanina. Além disso favorece a penetração tópica de fármacos.

Injeção intradérmica de fármacos

Este método permite a injeção direta de fármacos na derme em maior concentração, aumentando a eficácia dos mesmos. De realçar que nem todos os tópicos usados no tratamento do melasma são adequados para injeção intradérmica e o seu uso inadequado pode levar a graves complicações.

Plasma rico em plaquetas

O plasma rico em plaquetas contém, entre muitos outros, transforming-growth factor (TGF) B1 e B2 e epidermal growth factor. Estes fatores atuam no metabolismo do pigmento e têm efeito anti-inflamatório, promovendo a reparação das alterações dérmicas do melasma.

Dra. Eugénia Matos Pires, dermatologista

O melasma deve ser acompanhado sempre por um dermatologista. Tentar tratar melasma em casa sem as ferramentas ideais e sem uma orientação médica pode, não só, atrasar o tratamento como piorar o quadro. Em breve vou também mostrar o novo laser picosegundos PicoSure Pro, o único que existe em Portugal, na Clínica Derma 360, e único com aprovação da FDA no melasma.

Fotografia: Yellow Savages

Fotografia de casos clínicos: gentilmente cedida pela Dra. Eugénia Matos Pires